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会員種別:   
 
名  前: [全角] (例)鈴木 太郎
 
フリガナ: [全角] (例)スズキ タロウ
 
生年月日: [全角] (例)昭和33年12月1日
 
性  別:   
 
受傷年月: [全角] (例)平成元年10月
 
郵便番号: [半角] ※ハイフン不要
 
住所1:
 (例)京都府八幡市八幡山田1-1
 
住所2:
 (例)第5マンション123
 
電話番号: [半角]携帯電話可 ※ハイフン不要
 
FAX番号: [半角] ※ハイフン不要
 
メールアドレス:
 
以下の質問については、任意でご回答ください。
 
傷病名:  その他の場合記入→ 
 
傷病原因:  その他の場合記入→ 
 
手帳種類と等級:  (例)身体障害者手帳1種1級
 
受給年金:
 
就労状況:   
 
自動車免許:   
 
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